Criança, sexo masculino, 4 anos de idade, com antecedente de insuficiência renal crônica dialítica, portador de cateter de longa permanência, apresentou quadro de febre e tremores durante sessão de hemodiálise há 48 horas. Após estabilização inicial, foi internado em enfermaria de pediatria com prescrição de antibiótico parenteral. Ele está afebril há 24 horas, sem queixas, com sinais vitais dentro da normalidade. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, descorado +/4+, hidratado, anictérico, afebril e eupneico. Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações, exame físico abdominal indolor, sem visceromegalias. A hemocultura central resultou positiva para Staphylococcus aureus, conforme tabela a seguir:
Não foi coletada hemocultura periférica na admissão por dificuldade de acesso. Foi realizado ecocardiograma, sem achados de vegetação, e retirado cateter de longa permanência. Qual a melhor conduta para esse paciente?
Explicação
Uma pediatra explica a questão em voz alta e vai anotando, alternativa por alternativa.
Ler a transcrição
- Temos uma criança de 4 anos, o que já nos coloca em uma faixa etária pediátrica específica, com algumas particularidades em relação a infecções e manejo.
- É muito importante notar que ele tem insuficiência renal crônica e faz diálise, o que o torna um paciente imunocomprometido e com maior risco de infecções graves, especialmente relacionadas ao acesso vascular.
- A presença de um cateter de longa permanência é um fator de risco enorme para infecções de corrente sanguínea, especialmente em pacientes dialíticos.
- A febre e os tremores durante a hemodiálise são sinais clássicos de uma bacteremia relacionada ao cateter, e o tempo de 48 horas indica que o quadro é agudo.
- Ele já está internado e recebendo antibiótico parenteral, o que é uma conduta inicial adequada para um quadro de sepse ou bacteremia.
- A melhora clínica, com afebrilidade por 24 horas e sinais vitais normais, indica que o tratamento inicial está sendo eficaz e que o paciente está respondendo bem.
- O exame físico confirma a boa resposta ao tratamento, sem sinais de foco infeccioso evidente ou complicações graves, exceto pela descoloração que pode ser da doença de base.
- A hemocultura positiva para Staphylococcus aureus é o dado mais importante, confirmando a etiologia da infecção e direcionando o tratamento.
- A ausência de hemocultura periférica dificulta a comparação para confirmar a infecção relacionada ao cateter, mas a positividade da central ainda é significativa.
- O ecocardiograma negativo para vegetações é uma boa notícia, pois afasta uma endocardite infecciosa, uma complicação grave da bacteremia por Staphylococcus aureus.
- A retirada do cateter é uma medida essencial no tratamento de infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateteres, especialmente por Staphylococcus aureus, pois o cateter é a fonte da infecção.
- Então, temos um paciente de alto risco, com um cateter, que apresentou febre e tremores durante a diálise, e cuja hemocultura central confirmou Staphylococcus aureus.
- A retirada do cateter e a melhora clínica com o antibiótico parenteral são pontos favoráveis, e o ecocardiograma negativo afasta endocardite.
- Mesmo com a melhora, uma bacteremia por Staphylococcus aureus, especialmente em paciente com comorbidades como a insuficiência renal crônica, exige tratamento adequado e não pode ser considerada contaminação.
- O antibiograma, que não está explícito no enunciado mas é mencionado nos comentários das alternativas, é crucial para guiar a escolha do antibiótico, mostrando sensibilidade e resistência.
- A alternativa B sugere alta hospitalar com sulfametoxazol trimetropina, mas uma bacteremia por Staphylococcus aureus, mesmo com melhora, não permite uma troca para antibiótico oral e alta tão rapidamente, especialmente em um paciente com insuficiência renal crônica.
- A alternativa C propõe suspender o antibiótico e considerar contaminação. Isso é incorreto porque Staphylococcus aureus em hemocultura, especialmente em um paciente de risco com cateter, raramente é contaminação e sempre exige investigação e tratamento.
- A alternativa D sugere descalonar para clindamicina oral, mantendo internação. A clindamicina oral não é o descalonamento rotineiro para bacteremia por Staphylococcus aureus, e a escolha do antibiótico deve ser guiada pelo antibiograma e pela gravidade do quadro.
- A alternativa A, manter vancomicina parenteral, é a conduta correta. O antibiograma, que é fundamental aqui, mostra resistência à oxacilina e sensibilidade à vancomicina, o que justifica a manutenção desse antibiótico. Além disso, a bacteremia por Staphylococcus aureus em paciente de risco exige tratamento parenteral prolongado, mesmo com melhora clínica e retirada do cateter.
- Em uma criança com insuficiência renal crônica e cateter, com bacteremia por Staphylococcus aureus, pense sempre em tratamento parenteral prolongado, guiado pelo antibiograma, e na importância da retirada do cateter.
- Nos vemos na próxima questão.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
Fontes 1
- International guidelines for management of sepsis and septic shock in childrenSurviving Sepsis Campaign / SCCM, 2026 · conferida em 22/09/2026
Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Anotações do PDF utilizadas como ponto de partida, sem reprodução literal. Comentário não oficial da banca ou da SBP.