Menino de 4 anos, previamente hígido, residente em área urbana com registro recente de casos de leishmaniose, é levado ao pronto atendimento com história de febre diária há 3 semanas, inapetência e perda ponderal. Evoluiu com palidez progressiva e aumento do volume abdominal. Ao exame físico, apresenta-se emagrecido, febril (38,5 °C), com palidez cutaneomucosa importante, fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito e baço palpável a 6 cm do rebordo costal esquerdo. Não há linfonodomegalias generalizadas. Exames laboratoriais mostram hemoglobina de 7,8 g/dL, leucócitos de 2.400/mm3, plaquetas de 85.000/mm3, albumina reduzida e aumento discreto de transaminases. Teste rápido imunocromatográfico (rK39) positivo. Qual é a conduta mais adequada?
Símbolo de grau perdido na transcrição da prova. Erro de digitação: hemogiobina no lugar de hemoglobina.
Explicação
Uma pediatra explica a questão em voz alta e vai anotando, alternativa por alternativa.
Ler a transcrição
- Então, residente, vamos analisar este caso de pediatria, começando pelos dados importantes do enunciado. Temos um menino de quatro anos, o que já nos situa na faixa etária pediátrica, e ele era previamente hígido.
- Ele reside em uma área urbana com registro recente de casos de leishmaniose, o que é um dado epidemiológico crucial e nos faz pensar nessa doença.
- A história clínica começa com febre diária há três semanas, inapetência e perda ponderal, que são sintomas clássicos de uma doença crônica e sistêmica, como a leishmaniose visceral.
- A evolução com palidez progressiva e aumento do volume abdominal sugere anemia e organomegalia, que são achados comuns na leishmaniose visceral.
- Ao exame físico, a criança está emagrecida, febril com 38,5 graus, e com palidez cutaneomucosa importante, confirmando os achados da história.
- A presença de fígado palpável a três centímetros do rebordo costal direito e baço palpável a seis centímetros do rebordo costal esquerdo é a hepatoesplenomegalia característica da leishmaniose visceral.
- Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 7,8 gramas por decilitro, leucócitos de 2.400 por milímetro cúbico e plaquetas de 85.000 por milímetro cúbico, o que configura uma pancitopenia importante, um sinal de gravidade.
- Além disso, a albumina está reduzida e há um aumento discreto de transaminases, corroborando o quadro de doença sistêmica e comprometimento hepático.
- E, para fechar o diagnóstico, temos um teste rápido imunocromatográfico, o rK39, positivo, que é um método diagnóstico rápido e eficaz para a leishmaniose visceral.
- Com todos esses dados, a gente tem um quadro clínico e laboratorial altamente sugestivo de leishmaniose visceral, confirmado pelo teste rK39 positivo, em uma criança com sinais de gravidade, como a pancitopenia e a hipoalbuminemia.
- Diante de um diagnóstico confirmado e um quadro de gravidade, a conduta deve ser iniciar o tratamento o mais rápido possível, sem atrasos desnecessários.
- Vamos analisar a alternativa A, que sugere solicitar aspirado de medula óssea antes de iniciar a terapêutica.
- Essa conduta está incorreta porque o teste rK39 positivo, junto com o quadro clínico, já é suficiente para confirmar o diagnóstico de leishmaniose visceral.
- Adiar o tratamento em uma criança com pancitopenia e hipoalbuminemia, como o nosso paciente, aumenta muito o risco de infecções e sangramentos, o que seria perigoso.
- A alternativa B propõe solicitar biópsia hepática para confirmação diagnóstica antes de tratar.
- Essa opção também está incorreta. A biópsia hepática é um procedimento invasivo e arriscado, especialmente em um paciente com plaquetopenia, como o nosso menino.
- Além disso, ela é desnecessária, pois o diagnóstico já está confirmado pelo rK39 e pelo quadro clínico.
- A alternativa D sugere iniciar o tratamento com antimonial pentavalente em regime ambulatorial.
- Essa alternativa está incorreta por dois motivos principais. Primeiro, o antimoniato de meglumina, apesar de ter sido a primeira escolha por anos, tem maior toxicidade cardíaca, pancreática e hepática, e vem sendo substituído pelas formulações lipídicas de anfotericina B.
- Segundo, e mais importante, o regime ambulatorial não é adequado para este paciente. Ele apresenta anemia importante, leucopenia e hipoalbuminemia, que são critérios de gravidade e exigem acompanhamento hospitalar.
- Finalmente, a alternativa C propõe iniciar tratamento com anfotericina B lipossomal em regime hospitalar.
- Essa é a conduta mais adequada. O diagnóstico de calazar está confirmado pelo rK39, e a criança tem sinais de gravidade, como a pancitopenia, a hipoalbuminemia e o emagrecimento, o que exige tratamento imediato.
- A anfotericina B lipossomal é a medicação de escolha, pois tem a maior eficácia e o melhor perfil de segurança, sendo a preferida para as Américas e já incorporada ao Sistema Único de Saúde para a leishmaniose visceral.
- E o regime hospitalar é fundamental para a infusão diária da medicação e para a vigilância de possíveis complicações, dada a gravidade do quadro.
- Então, residente, em uma criança com febre prolongada, hepatoesplenomegalia, pancitopenia e teste rK39 positivo, pense sempre em leishmaniose visceral e na necessidade de tratamento imediato com anfotericina B lipossomal em ambiente hospitalar.
- Nos vemos na próxima questão.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
Fontes 1
- Relatório de Recomendação nº 1121: formulações lipídicas de anfotericina B para o tratamento da leishmaniose visceralConitec/Ministério da Saúde, 2026 · conferida em 03/10/2026
Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.
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