Menino de 12 anos é levado ao ambulatório por queda progressiva do rendimento escolar nos últimos seis meses, associada a fadiga, dificuldade de concentração e queixas de formigamento em mãos e pés. A mãe refere que o paciente passou a apresentar marcha instável, com tropeços frequentes, e piora recente do equilíbrio. Há cerca de dois anos segue dieta vegana. Nega diarreia crônica, perda ponderal importante ou uso de medicações. Ao exame físico, observa-se palidez cutaneomucosa, marcha com base alargada e instável e reflexos profundos reduzidos. Não há hepatoesplenomegalia ou sinais focais. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 8,9 g/dL, volume corpuscular médio de 118 fL, leucócitos de 3.800/mm3 e plaquetas de 140.000/mm3. O esfregaço periférico evidencia neutrófilos hipersegmentados. Qual é a conduta mais adequada?
Explicação
Uma pediatra explica a questão em voz alta e vai anotando, alternativa por alternativa.
Ler a transcrição
- Vamos analisar este caso clínico, que nos traz um menino de 12 anos com uma história bem característica.
- Ele apresenta uma queda progressiva do rendimento escolar nos últimos seis meses, o que já nos acende um alerta para algo que está afetando sua cognição ou bem-estar geral.
- Essa queda vem associada a fadiga e dificuldade de concentração, que são sintomas inespecíficos, mas que reforçam a ideia de um problema sistêmico ou neurológico.
- E aqui vem um dado muito importante: queixas de formigamento em mãos e pés, que são parestesias e indicam claramente um comprometimento neurológico periférico.
- A mãe também relata que o paciente passou a apresentar marcha instável, com tropeços frequentes, e piora recente do equilíbrio, o que aponta para ataxia e comprometimento da coordenação motora.
- Um dado crucial na história é que há cerca de dois anos ele segue uma dieta vegana, e isso é um fator de risco importantíssimo para algumas deficiências nutricionais.
- Ao exame físico, a palidez cutaneomucosa sugere anemia, o que é comum em deficiências nutricionais.
- A marcha com base alargada e instável, além dos reflexos profundos reduzidos, confirmam o comprometimento neurológico que já suspeitávamos pela história.
- Nos exames laboratoriais, a hemoglobina de 8,9 gramas por decilitro confirma a anemia.
- Mas o volume corpuscular médio de 118 fL é o dado mais chamativo da série vermelha, indicando uma anemia macrocítica acentuada.
- A leucopenia, com leucócitos de 3.800 por milímetro cúbico, e a plaquetopenia, com 140.000 por milímetro cúbico, sugerem uma pancitopenia leve, que pode acompanhar algumas anemias megaloblásticas.
- E, para fechar o quadro hematológico, o esfregaço periférico evidenciando neutrófilos hipersegmentados é patognomônico de anemia megaloblástica.
- Então, juntando todos esses achados, temos um menino com dieta vegana, anemia macrocítica megaloblástica, pancitopenia leve e um quadro neurológico progressivo com parestesias, ataxia e hiporreflexia...
- Tudo isso aponta fortemente para uma deficiência de vitamina B12, ou cobalamina, que é a principal causa de anemia megaloblástica em pacientes com dieta vegana sem suplementação, e que causa os sintomas neurológicos descritos.
- A deficiência de B12 afeta a medula óssea, causando a anemia macrocítica e a pancitopenia, e também o sistema nervoso, levando à desmielinização dos cordões posteriores da medula e dos nervos periféricos, o que explica as parestesias, a ataxia e a hiporreflexia.
- Agora, vamos analisar as alternativas, começando pelas incorretas.
- A alternativa A sugere iniciar reposição de ácido fólico. Embora o ácido fólico também cause anemia megaloblástica, neste caso, com dieta vegana, a deficiência de B12 é muito mais provável.
- Além disso, a reposição isolada de ácido fólico pode até melhorar a anemia, mas não trata a lesão neurológica da deficiência de B12 e pode mascarar o diagnóstico, permitindo que a mielopatia progrida.
- A alternativa B propõe solicitar mielograma antes de qualquer tratamento. No entanto, o quadro clínico e laboratorial é tão característico de deficiência de B12 que o mielograma não é necessário para iniciar o tratamento.
- Devemos colher a dosagem de B12 e, se possível, homocisteína ou ácido metilmalônico, mas iniciar o tratamento sem demora, especialmente com sintomas neurológicos. O mielograma seria considerado apenas se houvesse falta de resposta ou suspeita de outras doenças.
- A alternativa C sugere iniciar reposição de sais de ferro. Sais de ferro são para anemia microcítica e hipocrômica, o que não é o caso aqui.
- Nosso paciente tem uma anemia macrocítica, com volume corpuscular médio de 118 fL, e neutrófilos hipersegmentados, que são achados de anemia megaloblástica, não ferropriva. A deficiência de ferro não explica o quadro neurológico.
- Finalmente, a alternativa D, que é a correta, propõe iniciar reposição de vitamina B12.
- Diante da dieta vegana sem suplementação, da anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, da pancitopenia leve e dos sintomas neurológicos claros como parestesias, ataxia e hiporreflexia, a deficiência de B12 é o diagnóstico mais provável e a reposição é a conduta mais adequada e urgente.
- A reposição deve ser feita por via intramuscular, especialmente na presença de sintomas neurológicos, para garantir a absorção e uma resposta rápida.
- Então, criança de 12 anos, com dieta vegana e sintomas neurológicos progressivos associados a anemia macrocítica e neutrófilos hipersegmentados, pense sempre em deficiência de vitamina B12.
- Nos vemos na próxima questão.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
Fontes 1
- Anaemia — diagnóstico diferencial e deficiências nutricionaisRoyal Children's Hospital, versão online · conferida em 22/09/2026
Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.
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