No atendimento ambulatorial de uma criança de 7 anos, portadora de diabetes tipo 1 desde os 4 anos; a família solicita renovação das receitas de insulina. Na prescrição: Insulina NPH 15 UI pela manhã e 10 UI à noite, e insulina Regular 6UI quando glicemia maior que 250mg/dl. Ao exame físico sem anormalidades, sendo que a criança ganhou 1 kg em 3 meses. Família relata uso de sensor esporadicamente pois tem que comprar, já que SUS não disponibiliza. Traz relatório do sensor de glicose dos últimos 14 dias e um exame - Hemoglobina glicada de 7. Mãe refere usar correção com insulina Regular de 6 UI 2x ao dia (total 37UI de insulina ao dia):
Espaços e unidades (UI) restaurados no enunciado. Na alternativa A, "de25Ul" é "de 25 UI".
Atenção
O relatório do sensor citado no enunciado não foi reproduzido na prova: o tempo abaixo do alvo de 15% e as hipoglicemias de madrugada só aparecem nas alternativas, e a alternativa C repete no final o texto da D. Ainda assim, D é a mais defensável. Esta questão está disponível para estudo, sem entrar na taxa de acertos.
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Resposta: D
A) Substituir insulina NPH por uma análogo lenta como glargina ou degludeca na dose de 25 UI 1 vez ao dia, e passar esquema de correção com sensibilidade de 90 e contagem de CHO de 1: 25.
Trocar duas doses de NPH por análogo basal pede redução de cerca de 20% da dose basal total (de 25 para 20 UI), sobretudo com hipoglicemias; manter 25 UI agravaria o problema. As regras de 1800 e de 500 dariam sensibilidade perto de 50 e relação de 1 UI para 13 a 14 g, não 90 e 1:25.
B) Manter prescrição atual, já que hemoglobina glicada dentro das metas terapêuticas, de acordo com as diretrizes brasileiras de diabetes de 2024. Orientar uso de leite com açúcar para prevenir hipoglicemias na madrugada.
HbA1c de 7% está na meta, mas vem com 15% do tempo abaixo de 70 mg/dL (meta menor que 4%) e hipoglicemias noturnas; a meta de HbA1c só vale sem hipoglicemia frequente. Dar leite com açúcar ao deitar mascara o excesso de insulina em vez de corrigi-lo.
C) Diminuir a insulina NPH cedo e a noite, além de substituir a insulina regular por uma insulina de ação mais rápida como a Asparte que é fornecida no SUS; mas continuar com mesmo esquema de correção que família já conhece (6UI se glicemia >250). Manter NPH15UI cedo, mas diminuir dose da noite pois tempo abaixo do alvo de 15% e hipoglicemia na madrugada, ou ainda substituir NPH por um análago de insulina lenta como glarginaou degludeca. Em relação à regular poderia usar correção mais específica conforme a glicemia, com uma sensibilidade de 50 e insulina de ação rápida.
Reduzir também a NPH da manhã não tem base nos dados, que mostram hipoglicemia na madrugada, e manter a correção fixa de 6 UI acima de 250 mg/dL perpetua a variabilidade. A alternativa ainda repete no final o texto da D e fica contraditória (diminuir a NPH da manhã e mantê-la em 15 UI).
D) Manter NPH 15UI cedo, mas diminuir dose da noite pois tempo abaixo do alvo de 15%e hipoglicemias na madrugada, ou ainda substituir NPH por um análago de insulina lenta como glargina ou degludeca. Em relação à regular poderia usar correção mais específica conforme a glicemia, com uma sensibilidade de 50 e insulina de ação rápida.
Hipoglicemias de madrugada com 15% do tempo abaixo do alvo apontam para excesso da NPH noturna: reduz-se essa dose ou troca-se por glargina ou degludeca, com menos hipoglicemia noturna. A correção fixa dá lugar a fator de sensibilidade (1800/37, cerca de 50 mg/dL por unidade) com análogo de ação rápida, disponível no SUS.
Resumo para lembrar
Com sensor, as metas no DM1 são tempo no alvo (70 a 180 mg/dL) acima de 70% e tempo abaixo de 70 mg/dL menor que 4%. HbA1c de 7% não compensa 15% do tempo em hipoglicemia, com eventos de madrugada: reduz-se a NPH da noite (ou troca-se por análogo basal) e a correção passa a usar fator de sensibilidade (1800/dose diária, cerca de 50) com análogo rápido.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
