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Pediatrando

Adolescente, 14 anos de idade, apresentou quadro de cefaleia há 3 semanas, persistente, intensa e com piora progressiva, com náuseas pela manhã, associada à fotofobia e diplopia. Ela negou febre ou alteração do nível de consciência. Exame físico: IMC 32 kg/m²; bom estado geral, orientada, ativa, déficit na abdução do olho direito, papiledema bilateral ao exame de fundo de olho e sem sinais meníngeos. LCR: 2 células/mm³, proteinorraquia 15 mg/dL, glicorraquia 58 mg/dL, gram-ausente, pressão de abertura 60 cmH2O. RM de crânio sem alterações. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica e o tratamento adequado:

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Resposta: D

  1. A) Migrânia com aura; topiramato.

    Migrânia com aura causa cefaleia recorrente com sintomas visuais reversíveis, sem papiledema, sem paralisia do VI nervo e sem pressão liquórica elevada; o topiramato é profilaxia de enxaqueca (e alternativa na HII), mas o diagnóstico está errado.

  2. B) Migrânia sem aura, propranolol.

    Migrânia sem aura é cefaleia episódica com exame neurológico normal; papiledema bilateral, diplopia por paralisia do abducente e pressão de abertura de 60 cmH2O indicam hipertensão intracraniana, não enxaqueca.

  3. C) Trombose de seio cavernoso; enoxaparina.

    Trombose de seio cavernoso costuma ser séptica, com febre, proptose, quemose e oftalmoplegia dolorosa; a trombose venosa cerebral entra no diferencial e deve ser afastada com angio-RM venosa, mas aqui a paciente é afebril e a RM é normal.

  4. D) Pseudotumor cerebral; acetazolamida.

    Adolescente obesa com cefaleia progressiva, papiledema bilateral, paralisia do VI nervo, RM e LCR normais e pressão de abertura de 60 cmH2O preenche os critérios de pseudotumor cerebral; a acetazolamida, que reduz a produção de liquor, é a primeira linha, com perda de peso e seguimento oftalmológico.

  5. E) Pseudotumor cerebral; ácido valproico.

    O diagnóstico está certo, mas o ácido valproico não trata HII e ainda favorece ganho de peso, que piora a doença; as opções são acetazolamida e, como alternativa, topiramato, com derivação liquórica ou fenestração da bainha do nervo óptico se a visão estiver ameaçada.

Resumo para lembrar

Pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana idiopática): cefaleia, papiledema e paralisia do VI nervo em adolescente obesa, com RM normal, LCR de composição normal e pressão de abertura acima de 28 cmH2O (25 se não sedada e não obesa). A angio-RM venosa afasta trombose venosa. O tratamento é acetazolamida, perda de peso e vigilância do campo visual.

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Fontes 1

Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.

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