Adolescente de 13 anos é levado ao pronto atendimento com história de febre há três dias, associada a cefaleia intensa e alteração progressiva do comportamento, com irritabilidade e períodos de desorientação. Nas últimas horas, evoluiu com confusão mental e apresentou um episódio de crise convulsiva focal. Ao exame físico, encontra-se febril, sonolento, porém despertável ao estímulo doloroso, sem sinais meníngeos evidentes e sem déficits motores focais persistentes. Foi realizada punção lombar, cujo resultado mostrou 120 células/mm³, com predomínio linfocitário, proteína discretamente elevada e glicose normal. A ressonância magnética de crânio evidenciou áreas de hipersinal em região temporal. A conduta mais adequada é iniciar:
Expoente da unidade grafado como número comum.
Explicação
Uma pediatra explica a questão em voz alta e vai anotando, alternativa por alternativa.
Ler a transcrição
- Vamos analisar este caso clínico de pediatria, que é bem interessante e nos traz um desafio diagnóstico e terapêutico.
- A história começa com febre há três dias, o que já nos indica um quadro agudo, mas não necessariamente fulminante.
- Ele apresenta cefaleia intensa e uma alteração progressiva do comportamento, com irritabilidade e desorientação, o que aponta para um comprometimento do sistema nervoso central.
- Nas últimas horas, o quadro piorou para confusão mental e um episódio de crise convulsiva focal, um dado importantíssimo que sugere uma lesão localizada no cérebro.
- Ao exame físico, ele está febril e sonolento, mas despertável ao estímulo doloroso, sem sinais meníngeos evidentes, o que nos faz pensar menos em uma meningite clássica, mas não a exclui totalmente.
- Agora, vamos aos exames complementares, que são cruciais aqui. A punção lombar mostrou 120 células por milímetro cúbico, com predomínio linfocitário.
- Isso, junto com a glicose normal e a proteína discretamente elevada no líquido cefalorraquidiano, afasta bastante uma meningite bacteriana típica, que geralmente teria predomínio de neutrófilos e glicose baixa.
- E o achado da ressonância magnética de crânio é a cereja do bolo: áreas de hipersinal em região temporal.
- Então, temos um adolescente com um quadro agudo de encefalite, com alteração de comportamento, crise convulsiva focal, um líquido cefalorraquidiano com predomínio linfocitário e glicose normal, e uma lesão específica na região temporal na ressonância magnética...
- Essa combinação de achados é altamente sugestiva de uma encefalite por herpes simples, que é uma emergência médica e exige tratamento imediato.
- Vamos agora analisar as alternativas, começando pelas incorretas.
- A alternativa B sugere Vancomicina e Ceftriaxona. Esse é o esquema empírico para meningite bacteriana, mas o líquido cefalorraquidiano do nosso paciente, com predomínio linfocitário e glicose normal, não se encaixa nesse perfil.
- A alternativa C propõe apenas Ceftriaxona. Embora seja um antibiótico importante, não cobre o vírus herpes simples e, novamente, o padrão do líquido cefalorraquidiano não é de uma meningite bacteriana tratável apenas com este medicamento.
- Já a alternativa D, com Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol e corticoide, seria para meningite tuberculosa. Mas o quadro clínico do nosso paciente é agudo, a glicose no líquido cefalorraquidiano é normal, e a lesão temporal não é típica dessa condição, que costuma ter um curso mais arrastado e glicose muito baixa.
- A alternativa A, Aciclovir, é a conduta mais adequada. A encefalite por herpes simples é uma condição grave, e o tratamento com Aciclovir intravenoso deve ser iniciado imediatamente, mesmo antes da confirmação laboratorial por PCR no líquido cefalorraquidiano, devido à alta mortalidade sem tratamento.
- Então, criança ou adolescente com febre, alteração de comportamento, crise convulsiva focal, líquido cefalorraquidiano linfocítico com glicose normal e lesão temporal na ressonância magnética, pense sempre em encefalite herpética e inicie Aciclovir imediatamente.
- Nos vemos na próxima questão.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
Fontes 1
- Meningitis and encephalitisRoyal Children's Hospital, versão online · conferida em 22/09/2026
Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.
Comentário atualizado em