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Pediatrando

Paciente com 6 anos de idade foi admitido em Serviço de Emergência com hematêmese volumosa iniciada no dia anterior. Ao exame: hemodinamicamente estável, anictérico, fígado não palpável, esplenomegalia. Pais negam antecedentes patológicos. É estabilizado com reposição de volume e octreotide. Está há um dia sem novo episódio de hematêmese, apresentou melena hoje. Os exames laboratoriais mostraram hemoglobina de 9,0 g/dL, plaqueta 120 mil/mm3, transaminases normais, tempo de protrombina (INR) de 1,3 e albumina sérica de 3,7 g/dL. Qual a melhor opção terapêutica neste momento?

Nome do fármaco grafado errado no PDF. A albumina sérica se expressa em g/dL; mg/dL é erro de unidade do PDF.

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Resposta: D

  1. A) Profilaxia primária com esclerose com cianoacrilato.

    Cianoacrilato é usado em varizes gástricas, principalmente as de fundo, e não nas esofágicas; além disso, profilaxia primária é para quem nunca sangrou. Esta criança já teve hematêmese volumosa, então o cenário é de profilaxia secundária.

  2. B) Programar alta com profilaxia com betabloqueador.

    Betabloqueador isolado não tem evidência suficiente em crianças e, na hipertensão portal pré-hepática, não substitui o tratamento endoscópico. Dar alta sem erradicar as varizes deixa alto risco de novo sangramento nas semanas seguintes.

  3. C) Derivação cirúrgica meso-porta ou shunt Rex.

    O shunt meso-Rex restaura o fluxo portal ao fígado e é o tratamento de escolha na obstrução extra-hepática da porta, mas é cirurgia eletiva, feita após exame de imagem que confirme a veia porta esquerda (recesso de Rex) pérvia. Não é a conduta imediata após o sangramento agudo.

  4. D) Profilaxia secundária com ligadura de varizes esofágicas.

    Controlado o sangramento com volume e octreotide, a endoscopia com ligadura elástica das varizes esofágicas inicia a profilaxia secundária e reduz o ressangramento. As sessões se repetem até a erradicação, enquanto se avalia a indicação do shunt meso-Rex.

Resumo para lembrar

Depois do primeiro sangramento varicoso controlado, toda criança precisa de profilaxia secundária: ligadura elástica endoscópica seriada, a cada 2 a 4 semanas até erradicar as varizes, com escleroterapia quando o tamanho da criança impede a ligadura. Na obstrução extra-hepática da porta, o shunt meso-Rex é o tratamento definitivo, programado após avaliar a anatomia.

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Fontes 1

Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.

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