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Pediatrando

Paciente do sexo masculino, de 5 anos de vida, em tratamento para meduloblastoma baixo risco. Finalizou radioterapia de crânio e neuroeixo, e encontra-se em tratamento quimioterápico. Recebeu quimioterapia há 8 dias, sob internação hospitalar. Pais trazem o paciente em consulta fora de dia pois apresentou 1 pico febril isolado de 38,5°C há cerca de 30 minutos, tendo sido medicado com dipirona em casa. Paciente encontra-se bem, sem queixas específicas além da febre. Ao exame clínico, encontra-se em bom estado geral, com temperatura axilar de 37,6°C, descorado +/4+ e hidratado. Oroscopia e otoscopia normais. Pele sem lesões ativas. FC de 100bpm, com enchimento capilar < 3 segundos. FR de 26ipm, sem desconforto respiratório. Sem alterações ao exame abdominal, osteoarticular, neurológico e de períneo; genitália G1P1. Foram colhidos hemograma e hemoculturas na admissão: Hemoglobina 8,1 g/dL (VN 10,8 a 15,6); Hematócrito 26% (VN 33,0 a 45,0); Leucócitos 2.500/mm³ (VN 5.000 a 13.000); Neutrófilos 11% 275/mm³ (VN 1.800 a 8.000); Linfócitos 89% 2.225/mm³ (VN 1.200 a 6.000); Plaquetas 65.000 /mm³ (VN: 200.000 a 400.000). Qual a conduta inicial mais adequada a ser tomada para este paciente?

Hífen do pronome enclítico perdido na transcrição. Hífen do pronome enclítico perdido na transcrição.

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Resposta: A

  1. A) Cefepime endovenoso.

    Neutrófilos de 275/mm³ oito dias após quimioterapia, com febre de 38,5 °C, é neutropenia febril: a conduta é monoterapia empírica com betalactâmico antipseudomonas, como a cefepima IV, iniciada em até 1 hora após as hemoculturas. O bom estado geral não dispensa o antibiótico, porque a infecção pode progredir rápido.

  2. B) Vancomicina endovenosa.

    Vancomicina não entra no esquema inicial de rotina; é acrescentada em instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção de cateter ou de pele, pneumonia, colonização por MRSA ou mucosite grave. Sozinha, não cobre gram-negativos como Pseudomonas.

  3. C) Fluconazol oral.

    Antifúngico empírico só é considerado quando a febre persiste por mais de 96 horas apesar do antibiótico, em pacientes de alto risco. Fluconazol oral isolado deixaria sem cobertura as bactérias gram-negativas, principal ameaça imediata.

  4. D) Amoxicilina+clavulanato oral.

    A diretriz internacional de 2023 admite antibiótico oral em pacientes de baixo risco selecionados, em serviços com estrutura para isso, em geral fluoroquinolona associada a amoxicilina-clavulanato. Amoxicilina-clavulanato isolada não cobre Pseudomonas, e a conduta inicial padrão é o betalactâmico IV.

Resumo para lembrar

Febre (38,3 °C ou mais numa medida, ou 38 °C mantida por 1 h) com neutrófilos abaixo de 500/mm³ após quimioterapia é neutropenia febril: exige hemoculturas e betalactâmico antipseudomonas IV (cefepima, piperacilina-tazobactam) em até 60 minutos, mesmo em criança bem. Vancomicina e antifúngico entram só em situações específicas.

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Fontes 1

Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.

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