Criança de 7 anos comparece ao pronto socorro com quadro de sonolência, baixa aceitação alimentar e náuseas há 3 dias. Nega febre. Mãe refere criança previamente hígida, apenas com dificuldade de ganho pondero-estatural. Ao exame: paciente desidratado leve, sem outras alterações. Exames laboratoriais: hemograma sem alterações; proteína C reativa negativa, gasometria sem alterações, glicemia 82 mg/dL. Na 143 mmol/L 10.6); albumina 3.9 g/L (VN 3,2 4,fig/L). Qual sua principal hipótese diagnóstica?
Preposição trocada no PDF. Trecho embaralhado no PDF da prova; o sentido (exame físico com desidratação leve) é inequívoco.
Atenção
O enunciado veio truncado já no PDF da prova: falta o valor do cálcio (sobrou só o 10.6, parte da referência), a albumina saiu com unidade e referência corrompidas e não há PTH, fósforo nem 25-OH-vitamina D. Pelo quadro de hipercalcemia sem infecção numa criança com baixo ganho ponderal, a intoxicação por vitamina D (B), gabarito oficial, é a alternativa mais defensável. Esta questão está disponível para estudo, sem entrar na taxa de acertos.
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Resposta: B
A) Gastroenterocolite aguda.
Gastroenterocolite aguda explicaria náuseas e desidratação, mas não há diarreia nem febre, e a sonolência é desproporcional. Sonolência, inapetência e náuseas sem infecção, com gasometria e PCR normais, compõem o quadro de hipercalcemia.
B) Intoxicação por vitamina D.
Sonolência, inapetência, náuseas e desidratação sem febre, com hemograma, PCR e gasometria normais, formam o quadro de hipercalcemia; numa criança com dificuldade de ganho ponderal, que costuma receber suplementos, a intoxicação por vitamina D é a causa mais provável. Confirma-se com 25-OH-vitamina D muito alta e PTH suprimido.
C) Hiperparatireoidismo primário.
Hiperparatireoidismo primário é raro na infância (adenoma, às vezes dentro de NEM1) e se reconhece por PTH elevado ou inapropriadamente normal com fósforo baixo. Sem história familiar e com contexto de suplementação, a causa exógena é mais provável.
D) Hipercalcemia da malignidade.
Hipercalcemia da malignidade na criança vem de leucemias e tumores com lise óssea ou produção de PTHrP e costuma trazer dor óssea, citopenias, visceromegalias ou massa. O hemograma normal e o exame físico sem alterações a tornam improvável.
Resumo para lembrar
Intoxicação por vitamina D causa hipercalcemia: sonolência, inapetência, náuseas e vômitos, poliúria com desidratação e constipação, com PTH suprimido, 25-OH-vitamina D em geral acima de 150 ng/mL e hipercalciúria. Surge após doses altas ou erro em fórmulas manipuladas. Trata-se suspendendo vitamina D e cálcio e hidratando com soro fisiológico; corticoide e bifosfonato nos graves.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
