Lactente, sexo masculino, 10 meses de idade, previamente hígido, está internado em enfermaria de pediatria devido a quadro de estomatite viral aguda. Ele foi internado devido à baixa aceitação da dieta oral e risco de evoluir com desidratação, sendo instalado um soro de manutenção. Três horas após a instalação do soro, outro plantonista vai avaliar a criança e percebe que a concentração de sódio na solução está três vezes acima da preconizada. O soro é interrompido, é solicitada uma coleta de sódio na urgência, com resultado de 143 mEq/L (dentro da faixa de normalidade), sendo prescrito um novo soro com a concentração certa de sódio. A mãe, que estava acompanhando a criança, acompanhou a coleta de exames e a troca do soro, sem questionar ativamente os motivos desses procedimentos. Qual é a conduta adequada neste caso?
Explicação
Uma pediatra explica a questão em voz alta e vai anotando, alternativa por alternativa.
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- Vamos começar analisando o caso clínico. Temos um lactente, um menino de 10 meses de idade.
- Ele era previamente hígido, ou seja, não tinha nenhuma doença crônica ou condição de saúde prévia.
- O motivo da internação foi um quadro de estomatite viral aguda.
- A internação ocorreu por baixa aceitação da dieta oral, o que trazia risco de desidratação.
- Por isso, foi instalado um soro de manutenção para hidratá-lo.
- Três horas depois, outro plantonista avalia a criança e percebe um problema.
- A concentração de sódio no soro estava três vezes acima do que deveria ser.
- O soro foi interrompido imediatamente, e o sódio do paciente foi coletado, dando 143 miliequivalentes por litro, que está dentro da normalidade.
- Um novo soro, com a concentração correta de sódio, foi prescrito.
- A mãe acompanhou tudo, a coleta do exame e a troca do soro, mas não questionou o porquê.
- A questão nos pede qual é a conduta adequada diante desse cenário.
- Então, o ponto central aqui é que houve um erro na prescrição ou preparo do soro, um evento adverso, mesmo que sem dano aparente ao paciente.
- Apesar de o sódio estar normal, a concentração incorreta do soro poderia ter causado um dano grave, então é um evento que precisa de atenção.
- A mãe presenciou as ações de correção, mas não perguntou, o que não nos isenta de explicar o ocorrido.
- Nossa conduta deve ser sempre pautada na transparência, na ética e na segurança do paciente.
- Vamos analisar as alternativas. A alternativa A sugere que a equipe pode informar que a coleta e a troca fazem parte dos protocolos habituais.
- Isso não está correto, pois ocultar o motivo real do procedimento compromete a transparência e a confiança da família na equipe.
- A alternativa B diz que, como a mãe não demonstrou interesse, não há necessidade de abordar o evento adverso.
- Essa afirmação está errada. A família não precisa perguntar para ter o direito de ser informada sobre um erro relevante que ocorreu com seu filho.
- A alternativa D afirma que é obrigatório registrar o erro, mas não há necessidade de diálogo com a família, pois não se caracterizou como evento adverso.
- Essa alternativa está incorreta. A ausência de dano não elimina o dever de avaliar e comunicar o erro de forma adequada, e um erro com potencial de dano é sim um evento adverso.
- Por fim, a alternativa C nos diz que é obrigatório registrar o erro em prontuário e informar aos familiares de forma clara e empática, explicando as medidas tomadas e as ações para prevenir recorrências.
- Essa é a conduta correta. Registrar, comunicar com empatia e explicar a correção e a prevenção de novos erros integra um cuidado transparente e ético, fundamental na segurança do paciente.
- Em resumo, criança com um evento adverso, mesmo sem dano aparente, pense sempre na comunicação transparente e no registro completo.
- Nos vemos na próxima questão.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
Fontes 1
- Código de Ética Médica — sigilo, autonomia e pesquisaCFM, 2019 · conferida em 22/09/2026
Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Anotações do PDF utilizadas como ponto de partida, sem reprodução literal. Comentário não oficial da banca ou da SBP.