Pré-escolar, 3 anos, em cetoacidose diabética, está hemodinamicamente estável, sem sinais de choque, mas com sinais de desidratação. Sinais vitais: FC 120 bpm, FR 35 irpm. Exames laboratoriais: pH 7,10; HCO3: 10 mEq/l; K 4,5 mEq/l; Na 140 mEq/l; Glicemia 420 mg/dL. A conduta inicial na 1ª hora é:
Explicação
Uma pediatra explica a questão em voz alta e vai anotando, alternativa por alternativa.
Ler a transcrição
- Vamos analisar o caso clínico. Temos uma criança pré-escolar, de três anos de idade, o que já nos direciona para protocolos pediátricos específicos para essa faixa etária.
- Ela está em cetoacidose diabética, que é o diagnóstico principal e o foco da nossa conduta.
- Um dado muito importante é que ela está hemodinamicamente estável e sem sinais de choque, o que muda bastante a prioridade da nossa intervenção inicial.
- No entanto, ela apresenta sinais de desidratação, o que indica a necessidade de reposição volêmica, mas de forma mais controlada do que em um choque.
- Os sinais vitais, como a frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto e a frequência respiratória de 35 incursões respiratórias por minuto, são compatíveis com a cetoacidose e a desidratação, mas não sugerem choque iminente.
- Os exames laboratoriais confirmam a cetoacidose com um pH de 7,10 e um bicarbonato de 10 miliEquivalentes por litro, além de uma glicemia de 420 miligramas por decilitro.
- O potássio de 4,5 miliEquivalentes por litro está dentro da normalidade, o que é importante para o momento de iniciar a insulina.
- A questão nos pede a conduta inicial na primeira hora, o que nos obriga a pensar na sequência correta de tratamento da cetoacidose diabética em crianças.
- Considerando que a criança está desidratada, mas sem choque, a prioridade é restaurar o volume intravascular e a perfusão tecidual de forma gradual, para evitar complicações como o edema cerebral.
- A reposição volêmica deve ser feita com soluções cristaloides isotônicas, como o soro fisiológico a 0,9 por cento ou Ringer lactato.
- A insulina, embora essencial para a cetoacidose, não é a primeira medida em pacientes estáveis, pois sua administração precoce ou em bolus pode levar a uma queda rápida da osmolaridade e do potássio, aumentando o risco de edema cerebral.
- A reposição de potássio também é importante, mas só deve ser iniciada após a garantia de diurese e, geralmente, após o início da insulina, monitorando os níveis séricos.
- Analisando a alternativa A, iniciar insulina com bolus de 0,1 unidade por quilo não é recomendado em crianças com cetoacidose diabética.
- Isso porque o bolus de insulina acelera a queda da osmolaridade e do potássio, aumentando o risco de edema cerebral, sem acelerar a correção da acidose de forma significativa.
- A alternativa B propõe infundir 20 mililitros por quilo de solução glicofisiológica.
- Soluções com glicose só devem ser introduzidas quando a glicemia cai para valores entre 250 e 300 miligramas por decilitro, para permitir a manutenção da infusão de insulina sem causar hipoglicemia. Iniciar com glicofisiológico com a glicemia em 420 miligramas por decilitro pioraria a hiperglicemia e a diurese osmótica.
- A alternativa C sugere iniciar insulina em infusão contínua de 0,1 unidade por quilo por hora.
- Embora a dose de 0,05 a 0,1 unidade por quilo por hora seja a correta para a infusão contínua de insulina, ela só deve ser iniciada uma a duas horas após o início da expansão volêmica.
- Iniciar a insulina antes de restaurar o volume pode derrubar a osmolaridade e o potássio muito rapidamente, favorecendo o edema cerebral.
- Finalmente, a alternativa D propõe infundir 20 mililitros por quilo de solução cristaloide.
- Essa é a conduta correta. Uma criança desidratada, sem choque, com cetoacidose diabética e um pH de 7,10, deve receber um cristaloide isotônico na dose de 10 a 20 mililitros por quilo na primeira hora.
- Os 20 mililitros por quilo representam o limite superior aceito por protocolos internacionais e brasileiros para a hidratação inicial, com reavaliação da perfusão. Somente após essa etapa é que se inicia a insulina contínua e a reposição de potássio.
- Então, em uma criança de três anos com cetoacidose diabética e desidratação, mas sem choque, pense sempre em hidratação com cristaloide isotônico primeiro, antes de iniciar a insulina.
- Nos vemos na próxima questão.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
Fontes 1
- Diabetic ketoacidosisRoyal Children's Hospital, versão online · conferida em 22/09/2026
Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.