Você está acompanhando duas crianças com comunicações interventriculares (CIVs) musculares grandes e de tamanho igual. A primeira criança se apresenta aos 2 meses de idade com taquipneia, retrações e dificuldade para se alimentar, enquanto a segunda criança não apresenta sintomas. Qual criança tem a evolução que você deve se preocupar mais e por quê?
Atenção
O gabarito oficial é A, mas a fisiologia clássica favorece B: CIV grande sem sintomas aos 2 meses sugere resistência pulmonar que não caiu, com risco de doença vascular pulmonar irreversível evoluindo em silêncio, enquanto a insuficiência cardíaca da criança sintomática é esperada, reconhecida e tratada. B é a alternativa mais defensável. Esta questão está disponível para estudo, sem entrar na taxa de acertos.
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Resposta: A
A) A primeira criança porque tem insuficiência cardíaca congestiva.
Taquipneia, retrações e dificuldade para mamar aos 2 meses são a evolução esperada da CIV grande quando a resistência pulmonar cai: hiperfluxo pulmonar e insuficiência cardíaca, tratada com diurético, suporte calórico e cirurgia se refratária. É o gabarito da banca, mas esses sintomas são reconhecidos e tratados e mostram circulação pulmonar ainda reativa.
B) A segunda criança, embora assintomático devido à probabilidade de desenvolver hipertensão pulmonar.
CIV grande sem sintomas aos 2 meses sugere que a resistência vascular pulmonar não caiu e limita o shunt; o risco é a doença vascular pulmonar obstrutiva avançar em silêncio até a síndrome de Eisenmenger, que torna o defeito inoperável. É o raciocínio clássico e a alternativa mais defensável; pede ecocardiograma com estimativa da pressão pulmonar e correção no primeiro ano.
C) Ambas as crianças merecem a mesma preocupação, pois ambas têm CIVs grandes.
Tamanho igual não garante evolução igual: o quadro depende da resistência vascular pulmonar de cada criança, que determina o volume do shunt e o risco de hipertensão pulmonar fixa.
D) Nenhuma.
CIVs musculares pequenas costumam fechar espontaneamente, mas as grandes raramente fecham sem consequências e, com ou sem sintomas, exigem seguimento cardiológico próximo, pelo risco de insuficiência cardíaca ou de hipertensão pulmonar.
Resumo para lembrar
Na CIV grande as pressões ventriculares se igualam e o shunt depende da relação entre resistência pulmonar e sistêmica. Com a queda da resistência pulmonar surge insuficiência cardíaca entre 4 e 8 semanas. CIV grande sem sintomas sugere resistência pulmonar que não caiu, com risco de doença vascular pulmonar irreversível (Eisenmenger) se não corrigida no primeiro ano.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
