Pontos-chave
- A NT 53/2026 cria o critério III de caso suspeito: febre de início súbito + escara de inoculação, com ou sem linfadenopatia regional ipsilateral. É aditivo aos critérios I e II, e qualquer um basta.1
- A escara vai no campo 33 da ficha do Sinan: "Outros = Sim" e "Escara de inoculação" no campo especificar. Na PCR, priorizar swab da base, crosta ou biópsia da escara.1
- Doxiciclina em qualquer idade, iniciada na suspeita: 2,2 mg/kg de 12/12 h abaixo de 45 kg, por 7 dias ou ao menos 3 dias após a febre. Sem profilaxia após picada.1
Neste artigo
1O que mudou: o critério III
A definição nacional de caso suspeito refletia o perfil da febre maculosa brasileira (FMB) e podia deixar de fora a febre maculosa por R. parkeri (FMRP), que cursa com febre e escara, muitas vezes sem exantema. Nos casos confirmados de 2013 a 2023, a linfadenopatia apareceu em 25,4% no Sul e em 5,8% no Sudeste.1
| Critério | Clínica | Além disso | Situação |
|---|---|---|---|
| I | Febre de início súbito + cefaleia + mialgia | Picada de carrapato, contato com animais domésticos ou silvestres ou frequência a área de transmissão nos últimos 15 dias | Mantido |
| II | Febre de início súbito + cefaleia + mialgia | Exantema maculopapular entre o 2º e o 5º dia e/ou manifestações hemorrágicas | Mantido |
| III | Febre de início súbito | Escara de inoculação, com ou sem linfadenopatia regional, geralmente ipsilateral | Novo (NT 53/2026) |
Qualquer um dos três critérios basta. O III não muda os critérios de confirmação, descarte e encerramento, nem a investigação do local provável de infecção.1
A ausência de picada não exclui a suspeita. Até um terço dos pacientes com febre maculosa das Montanhas Rochosas não lembra da picada, que é indolor e fica escondida no cabelo ou em dobras; larvas e ninfas passam despercebidas.1,2,3
2FMB × FMRP
Duas doenças com o mesmo nome
- Sudeste e norte do Paraná; na Grande São Paulo, transmissão intradomiciliar com casos em crianças, inclusive bebês.4,5
- Vetores: A. sculptum (carrapato-estrela) e A. aureolatum; capivara e cão como amplificadores; equídeos no ciclo.4
- Incubação de 2 a 14 dias; o carrapato fica aderido de 6 a 10 horas.4
- Febre alta súbita, cefaleia holocraniana intensa, mialgia, náusea e vômitos; exantema maculopapular centrípeto, palmoplantar em 50% a 80% dos que têm exantema.4
- Pode evoluir para choque, insuficiência renal e respiratória, convulsões e hemorragias; letalidade de até 80% sem tratamento.4
- Mata Atlântica do Sul, Sudeste e Nordeste (A. ovale); no Pampa gaúcho, R. parkeri sensu stricto, possivelmente com A. tigrinum.1
- Pequenos roedores silvestres amplificam; cães com acesso à mata levam os carrapatos ao domicílio.4
- Incubação de 4 a 11 dias; o carrapato fica aderido menos de 8 horas.4
- Febre e escara de inoculação, linfadenopatia regional ipsilateral e exantema macular, maculopapular ou maculovesicular; sintomas gastrointestinais e respiratórios são excepcionais.4
- Leve a moderada, sem óbitos atribuídos.1
Nos casos confirmados de R. parkeri nas Américas: febre em 94%, escara em 91%, exantema em 72% e linfadenopatia em 22%.5 Escara ou exantema vesicular e pouco sintoma gastrointestinal favorecem R. parkeri sobre R. rickettsii.6
A FMB segue grave: até a semana epidemiológica 34 de 2026 foram 5.618 casos suspeitos, 158 confirmados e 45 óbitos. No Sudeste, 72 casos e 37 óbitos (letalidade de 51,3%). A sazonalidade vai, em geral, de maio a novembro.3
Na FMRP do Sul, 51,1% dos casos confirmados tiveram zona provável de infecção rural e 60,1% tiveram o domicílio como provável local de exposição.1 Nos Estados Unidos, a letalidade da febre das Montanhas Rochosas é maior em crianças de até 4 anos e em idosos.2
3A escara e seus diferenciais
Escara de inoculação: lesão no sítio da picada, em geral úlcera com centro crostoso-necrótico e halo eritematoso, habitualmente indolor, de 0,5 a 2 cm. Linfadenopatia regional ipsilateral: aumento de linfonodos da cadeia que drena a região da escara, do mesmo lado.1
A escara não deve ser interpretada isoladamente e precisa ser diferenciada da lesão da própria picada. Quadro grave, disfunção orgânica ou evolução fora do perfil da FMRP pedem rever a hipótese.1
| Diferencial | O que ajuda a separar |
|---|---|
| Tularemia ulceroglandular | Principal diferencial com febre, escara e linfadenopatia regional |
| Antraz cutâneo | Escara indolor com edema importante ao redor; febre infrequente |
| Loxoscelismo | Lesão dolorosa, bordas irregulares, sem edema associado |
| Ectima e ectima gangrenoso | Sem febre nem linfadenopatia, com sinais inflamatórios locais |
| Leishmaniose tegumentar e poxvírus | Avaliar conforme o contexto clínico e epidemiológico |
| Picada de outros carrapatos | Ornithodoros: picada dolorosa, com vesículas e necrose |
A NT 53/2026 lista leishmaniose tegumentar, loxoscelismo, ectima, antraz, tularemia e poxvírus.1 As pistas de cada um vêm do manual do Ministério da Saúde.5
4Quadro da FMB e sinais de gravidade
Nos primeiros dias, a FMB é uma síndrome febril inespecífica, indistinguível de dengue, leptospirose, enteroviroses e viroses respiratórias. Na criança, a dor abdominal pode simular apendicite, e o edema de mãos e pés é frequente.2,3,4
O exantema é maculopapular, não pruriginoso, começa em punhos e tornozelos e se espalha de forma centrípeta; pode atrasar, faltar ou passar despercebido na pele mais pigmentada. Na dengue, costuma coçar; na zika, é precoce e pruriginoso; na chikungunya, predominam artralgia e artrite.3
- Sinais de gravidade: alteração do nível de consciência, convulsões, hipotensão ou choque, oligúria ou insuficiência renal, insuficiência respiratória, sangramentos, icterícia, edema importante, arritmias, miocardite, necrose periférica e exantema que evolui para petéquias, púrpura ou equimoses.3
- Laboratório: anemia e plaquetopenia, desvio à esquerda; CK, DHL, transaminases e bilirrubinas em geral elevadas.4 Hiponatremia e azotemia são comuns nos casos avançados.2 Na FMRP, plaquetopenia e leucopenia discretas e transaminases moderadamente elevadas.5
- Tempo: a eficácia do tratamento cai muito depois do 5º dia de sintomas. Num estudo de 94 pacientes, a letalidade foi de 6,5% com tratamento até o 5º dia e de 22,9% depois.7,8
5Notificação no Sinan
Todo caso que atenda a qualquer critério é notificado no Sinan e investigado imediatamente, com coleta de amostras e investigação do local provável de infecção. A doença consta da Lista Nacional como "Febre Maculosa e outras Riquetsioses".1
A ficha de investigação não tem campo próprio para a escara: assinalar no campo 33, Sinais e Sintomas, "Outros = Sim" e escrever "Escara de inoculação" em Outros, especificar (variáveis OUTROS e OUTRO_ESP no Sinan Net). O caso deve ser encerrado em até 60 dias da notificação.1,4
6Diagnóstico: RIFI e PCR
| Exame | Coleta | Interpretação |
|---|---|---|
| RIFI (referência) | 1ª amostra no atendimento; 2ª 14 a 21 dias depois; 3ª, 14 dias após a 2ª, se inconclusiva | Confirma com soroconversão (1ª não reagente e 2ª ≥ 128) ou aumento ≥ 4 vezes do IgG. Amostra única não reagente não exclui; não identifica a espécie |
| PCR em sangue, soro ou coágulo | Até 7 dias do início e, de preferência, antes do antibiótico, sem atrasar o tratamento | Detectável confirma riquetsiose do grupo febre maculosa; "não detectável" não exclui (sensibilidade baixa no sangue) |
| PCR da escara | Swab estéril seco da base, crosta ou fragmento por biópsia, após remover a parte superficial da crosta | Maior sensibilidade que o sangue; prioridade na suspeita de R. parkeri |
| Imuno-histoquímica | Biópsia de lesão de pele ou material de necropsia | Método mais sensível na fase inicial, em lesão vasculítica de pele |
Montada a partir da NT 53/2026 e do GVS.1,4 O IgM tem reação cruzada com dengue e leptospirose; o IgG é o indicado para interpretar.4
O resultado vale com a clínica e a epidemiologia: espécies do grupo compartilham antígenos, e nem a RIFI nem a PCR, sozinhas, dizem se a infecção foi por R. rickettsii ou R. parkeri.1 Tratamento precoce pode atenuar a resposta de anticorpos, daí a 3ª amostra.2,4
As fontes divergem: Janela da PCR
A NT 53/2026 orienta PCR até 7 dias após o início das manifestações.1 O Quadro 3 do GVS pede a coleta de preferência nos primeiros 5 dias e, a rigor, antes do antibiótico.4 O UpToDate lembra que a PCR de sangue perde sensibilidade na doença leve e inicial, e a de tecido é bem mais sensível.6
7Tratamento
Iniciar na suspeita clínica, sem esperar confirmação. A doxiciclina é a primeira escolha para as riquetsioses transmitidas por carrapatos independentemente da idade e da gravidade; o cloranfenicol fica como alternativa quando a doxiciclina não pode ser usada.1,4
| Fármaco | Indicação | Dose pediátrica | Fonte |
|---|---|---|---|
| Doxiciclina VO | FMRP típica e estável; casos sem gravidade | < 45 kg: 2,2 mg/kg/dose de 12/12 h; ≥ 45 kg: 100 mg de 12/12 h | NT 53/2026; GVS1,4 |
| Doxiciclina EV | Grave, internado ou sem via oral | Mesma dose, de 12/12 h; teto de 100 mg/dose | GVS; NT 11/2024; Lexidrug4,7,9 |
| Cloranfenicol VO ou EV | Alternativa se a doxiciclina não puder ser usada | 50 a 100 mg/kg/dia de 6/6 h, máximo de 2 g/dia | GVS4 |
| Claritromicina VO | Segunda escolha em riquetsiose não grave (manual do MS) | 15 mg/kg/dia, divididos de 12/12 h (7,5 mg/kg/dose; máximo de 500 mg/dose), por 7 dias | Manual MS 20225; Lexidrug10 |
| Azitromicina VO | Doença leve não causada por R. rickettsii (UpToDate) | 10 mg/kg 1×/dia, máximo de 500 mg/dia | UpToDate6 |
Duração: em geral 7 dias ou pelo menos 3 dias após a febre; resposta em 24 a 72 h; casos graves podem precisar de mais tempo.1,4 A doxiciclina EV e o cloranfenicol líquido oral são distribuídos pelo Ministério da Saúde.4 Macrolídeos não têm eficácia comprovada contra R. rickettsii e não servem na suspeita de FMB.6,8
Doxiciclina abaixo de 8 anos: nos cursos curtos o risco de mancha dentária é mínimo; num estudo de 53 crianças tratadas para febre das Montanhas Rochosas antes dos 8 anos, nenhuma teve mancha nos dentes permanentes. Cursos de até 21 a 28 dias também não mostraram risco, e a AAP recomenda o uso em qualquer idade.8,9
Escara: só higiene local; cicatriza em torno de 30 dias. Nos graves, suporte conforme as disfunções. Na suspeita de meningococcemia, que se confunde com a FMB no início, pode ser preciso cobrir as duas enquanto se espera a investigação.1,3,8
As fontes divergem: Duração do antibiótico
O MS orienta, em geral, 7 dias ou pelo menos 3 dias após a defervescência.1 O UpToDate e o Lexidrug pedem pelo menos 3 dias sem febre e mínimo de 5 a 7 dias.8,9 Na prática, as duas regras levam a cerca de 7 dias.
As fontes divergem: Dose do cloranfenicol
O GVS usa 50 a 100 mg/kg/dia de 6/6 h, com teto de 2 g/dia.4 O Lexidrug dá 12,5 a 25 mg/kg/dose de 6/6 h, máximo de 1 g/dose, com monitoração de nível sérico.11 O UpToDate usa 50 mg/kg/dia, máximo de 4 g/dia, e lembra o risco de anemia aplástica fatal, de 1 em 25 mil a 40 mil.8
As fontes divergem: Alternativa na doença leve
A NT 53/2026 só cita doxiciclina.1 O manual do MS de 2022 aponta a claritromicina como segunda escolha em riquetsioses não graves, sobretudo em crianças e gestantes.5 O UpToDate prefere a azitromicina nas formas leves não causadas por R. rickettsii.6
As fontes divergem: Adolescente gestante
O manual do MS registra que, no Brasil, o cloranfenicol tem sido mais usado em gestantes, com a doxiciclina avaliada caso a caso.5 O UpToDate recomenda a doxiciclina também na gestação, pela maior eficácia e pela segurança relativa frente às tetraciclinas antigas.8
8Quando internar e usar a via EV
O caso inicial pode ser tratado em ambulatório com doxiciclina oral, com reavaliação diária para detectar piora. A NT 11/2024 reserva a doxiciclina injetável para o paciente hospitalizado por um ou mais dos critérios abaixo.7
- Disfunções orgânicas clínicas ou laboratoriais, inclusive trombocitopenia, icterícia e alterações hemodinâmicas, cardíacas, renais ou neurológicas.7
- Manifestações hemorrágicas.7
- Impossibilidade de usar a via oral, inclusive por vômitos ou diarreia; alteração do nível de consciência.3,7
- Piora clínica em vigência de doxiciclina oral.7
- Com melhora clínica e laboratorial, o tratamento pode ser concluído em casa por via oral.7
9Picada sem sintomas: não fazer profilaxia
Não se recomenda antibiótico profilático para assintomáticos após picada ou contato com carrapatos: além de não haver evidência, pode prolongar o período de incubação. Orientar a observar febre e outros sinais por 14 dias e procurar atendimento informando a exposição.1,4
Nos Estados Unidos, menos de 2% dos carrapatos de áreas endêmicas carregam R. rickettsii, e os dados em animais não apoiam antibiótico preventivo.8 Não há vacina comercial disponível.4,8
10Pegadinhas de prova
- Doxiciclina é a escolha em qualquer idade, inclusive abaixo de 8 anos; cloranfenicol é a alternativa, não a primeira opção na criança.1,4
- Não esperar o exantema nem a sorologia: tratar na suspeita; o atraso além do 5º dia aumenta a letalidade.4,7
- Escara sozinha não é caso suspeito: o critério III exige febre de início súbito.1
- RIFI única não reagente não exclui; confirmação exige par de amostras com soroconversão ou aumento de 4 vezes do IgG.1,4
- Nem RIFI nem PCR definem sozinhas a espécie de Rickettsia.1
- Febre com exantema e contato com carrapato, cavalo ou capivara nos últimos 15 dias: pensar em febre maculosa antes de fechar dengue ou leptospirose.3
- Profilaxia antibiótica após picada: não.1
Perguntas frequentes
O que mudou na definição de caso suspeito de febre maculosa em 2026?
A NT 53/2026 acrescentou o critério III: febre de início súbito com escara de inoculação, com ou sem linfadenopatia regional ipsilateral. Os critérios I (febre, cefaleia e mialgia com exposição nos últimos 15 dias) e II (com exantema entre o 2º e o 5º dia ou hemorragia) continuam valendo.
Como registrar a escara de inoculação no Sinan?
Na ficha de investigação de febre maculosa, campo 33 (Sinais e Sintomas), marcar "Outros = Sim" e escrever "Escara de inoculação" em Outros, especificar. A ficha atual não tem campo próprio para a escara.
Qual a dose de doxiciclina na febre maculosa em criança?
2,2 mg/kg por dose de 12/12 h abaixo de 45 kg e 100 mg de 12/12 h a partir de 45 kg, por via oral ou endovenosa conforme a gravidade, em geral por 7 dias ou até 3 dias após a febre.
Pode usar doxiciclina em criança menor de 8 anos?
Sim. O Ministério da Saúde, o UpToDate e a AAP indicam a doxiciclina em qualquer idade nas riquetsioses; o risco de mancha dentária em cursos curtos é mínimo.
Como colher material da escara para PCR?
Remover a parte superficial da crosta e colher com swab estéril seco a base da escara, ou enviar a crosta ou um fragmento de biópsia, de preferência antes do antibiótico e sem atrasar o tratamento.
Precisa dar antibiótico depois de uma picada de carrapato?
Não. Não há profilaxia antibiótica para assintomáticos; a orientação é observar febre e outros sinais por 14 dias e procurar atendimento informando a exposição.
Conteúdo conferido em 14 de outubro de 2026 nas fontes abaixo, na ordem de prioridade: Sociedade Brasileira de Pediatria, Ministério da Saúde, UpToDate e Lexidrug. Quando as fontes discordam, seguimos a SBP e mostramos a diferença.
Referências
- Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 53/2026-CGZHA/DEDT/SVSA/MS: inclusão de critério adicional na definição nacional de caso suspeito de febre maculosa por Rickettsia parkeri (FMRP) e dá outros encaminhamentos. Assinada de 30 de setembro a 2 de outubro de 2026. gov.br ↗
- McClain MT. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Rocky Mountain spotted fever. UpToDate, tópico atualizado em 16 de dezembro de 2024. uptodate.com ↗
- Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 49/2026-CGZHA/DEDT/SVSA/MS: reforça as orientações para as ações de vigilância e assistência em saúde durante o período de sazonalidade da febre maculosa no Brasil. Assinada em 4 de setembro de 2026. gov.br ↗
- Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde, volume 3, 6ª edição revisada. Capítulo "Febre maculosa brasileira e outras rickettsioses". Brasília, 2024. gov.br ↗
- Ministério da Saúde. Febre maculosa: aspectos epidemiológicos, clínicos e ambientais. Brasília, 2022. gov.br ↗
- McClain MT. Other spotted fever group rickettsial infections. UpToDate, tópico atualizado em 2 de janeiro de 2026. uptodate.com ↗
- Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 11/2024-CGZV/DEDT/SVSA/MS: orientações para a utilização e o registro de uso da doxiciclina 100 mg, solução injetável, no tratamento da febre maculosa brasileira no SUS. Assinada em abril de 2024. gov.br ↗
- McClain MT. Treatment of Rocky Mountain spotted fever. UpToDate, tópico atualizado em 11 de setembro de 2026. uptodate.com ↗
- Lexidrug. Doxycycline: Pediatric drug information. Consultado em 14 de outubro de 2026. uptodate.com ↗
- Lexidrug. Clarithromycin: Pediatric drug information. Consultado em 14 de outubro de 2026. O manual do MS escreve "15 mg/kg de 12 em 12 horas"; a dose pediátrica do Lexidrug é 7,5 mg/kg/dose de 12/12 h, isto é, 15 mg/kg/dia. uptodate.com ↗
- Lexidrug. Chloramphenicol: Pediatric drug information. Consultado em 14 de outubro de 2026. uptodate.com ↗
Questões comentadas sobre o tema
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