Criança de 9 anos é trazida ao pronto-socorro com febre diária, há 6 dias, e dor migratória em joelhos e tornozelos. Há 3 semanas, apresentou quadro de faringoamigdalite febril não tratada. Ao exame físico, nota-se sopro holossistólico apical suave e discreto aumento do ictus cordis. Não há eritema marginado nem nódulos subcutâneos e a criança está afebril no momento do exame. Exames complementares: velocidade de hemossedimentação: 82 mm/h; proteína C reativa: 10 mg/dL; título de anticorpo antiestreptolisina O: 750 UI; eletrocardiograma: intervalo PR: 0,22s; ecocardiograma: insuficiência mitral leve com refluxo valvar e espessamento da cúspide posterior. O diagnóstico provável, com base nas informações apresentadas, é de:
Faltava a preposição no nome do exame.
Atenção
O sopro holossistólico apical audível caracteriza cardite clínica; cardite subclínica é a valvite vista só ao ecocardiograma, com ausculta normal. Mesmo com esse rótulo impreciso, B é a única alternativa com o diagnóstico correto de febre reumática aguda. Esta questão está disponível para estudo, sem entrar na taxa de acertos.
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Resposta: B
A) Artrite idiopática juvenil oligoarticular.
A AIJ oligoarticular acomete até 4 articulações por 6 semanas ou mais, é aditiva e persistente, predomina em meninas pequenas e se associa a uveíte. Não é migratória, não cursa com febre diária e não causa valvite mitral.
B) Febre reumática aguda com cardite subclínica.
Faringite não tratada há 3 semanas, ASLO de 750 UI, poliartrite migratória e valvite mitral (sopro apical e regurgitação com espessamento de cúspide ao eco) somam 2 critérios maiores, além de febre, VHS e PCR elevadas. É febre reumática aguda com cardite; o rótulo de subclínica é impreciso, pois o sopro é audível, mas esta é a única alternativa com o diagnóstico.
C) Artrite séptica migratória.
Artrite séptica é em geral monoarticular e fixa, com dor intensa, derrame e impotência funcional. Não migra entre articulações nem explica o intervalo de 3 semanas após faringite, a ASLO alta e a valvite.
D) Lúpus eritematoso sistêmico juvenil.
O LES juvenil predomina em adolescentes do sexo feminino, com eritema malar, citopenias, nefrite e FAN positivo. A endocardite de Libman-Sacks é rara, e o nexo com faringite recente e ASLO alta aponta para febre reumática.
E) Artrite reativa pós-estreptocócica.
Artrite reativa pós-estreptocócica surge cerca de 10 dias após a faringite, é persistente e cumulativa, responde mal aos anti-inflamatórios e, por definição, não tem cardite. A valvite mitral reclassifica o quadro como febre reumática.
Resumo para lembrar
Pelos critérios de Jones revisados (AHA 2015), febre reumática aguda exige evidência de estreptococo recente (ASLO elevada) e 2 critérios maiores, ou 1 maior e 2 menores. Poliartrite migratória e cardite são maiores; febre, VHS e PCR elevadas e PR prolongado (só quando a cardite não é contada) são menores. Sopro audível define cardite clínica; a subclínica é achado só ao eco.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
