Criança, sexo masculino, 7 anos de idade, portadora de refluxo vesicoureteral bilateral, retornou hoje ao hospital por febre de até 38,8 °C. No exame físico inicial, o paciente está letárgico e sonolento, apresenta FC de 140 bpm, FR de 26 irpm, PA de 90×40 mmHg, SpO2 de 96% em ar ambiente, ausculta pulmonar e cardíaca normais, fígado no rebordo costal direito, perfusão com retorno rápido (< 1 segundo), pulsos amplos, escore de coma de Glasgow 14, pupilas isofotorreagentes. Temperatura atual de 37,2 °C, após uma hora do antitérmico administrado em casa. O paciente recebeu alta há dois dias do hospital, onde esteve internado em leito de terapia intensiva pediátrico devido a quadro de infecção do trato urinário grave por Escherichia coli sensível aos antibióticos testados. Durante internação, ficou com sonda vesical de demora e cateter venoso central, retirado no dia da alta, sem sinais flogísticos no exame físico de hoje. Considerando os dados apresentados, a conduta indicada nesse momento é
Explicação
Uma pediatra explica a questão em voz alta e vai anotando, alternativa por alternativa.
Ler a transcrição
- Primeiro, temos uma criança de sete anos de idade. Essa informação é fundamental para interpretarmos os sinais vitais e o estado geral, já que os parâmetros mudam bastante na pediatria.
- Ela é portadora de refluxo vesicoureteral bilateral, o que já nos acende um alerta para infecções do trato urinário recorrentes ou mais graves.
- A criança retornou ao hospital com febre de até 38,8 graus Celsius, um sinal clássico de processo infeccioso.
- No exame físico, o paciente está letárgico e sonolento, o que indica uma alteração do nível de consciência e é um sinal de gravidade.
- A frequência cardíaca de 140 batimentos por minuto está acima do normal para uma criança de sete anos, indicando taquicardia.
- A frequência respiratória de 26 incursões por minuto está dentro da normalidade para a idade.
- A pressão arterial de 90 por 40 milímetros de mercúrio é um valor limítrofe e preocupante para a idade, especialmente no contexto dos outros achados.
- A saturação de oxigênio de 96 por cento em ar ambiente está normal.
- As auscultas pulmonar e cardíaca estão normais, o que não aponta para um foco infeccioso nesses sistemas.
- O fígado no rebordo costal direito é um achado normal.
- A perfusão com retorno rápido, menor que um segundo, e os pulsos amplos são achados que, isoladamente, poderiam sugerir boa perfusão, mas devem ser interpretados com cautela diante dos outros sinais de gravidade.
- O escore de coma de Glasgow de 14 indica uma alteração leve a moderada do nível de consciência, confirmando a letargia e sonolência.
- As pupilas isofotorreagentes são um achado normal.
- A temperatura atual de 37,2 graus Celsius, após antitérmico, não exclui febre prévia e não afasta um processo infeccioso ativo.
- O paciente recebeu alta há dois dias de uma internação em terapia intensiva pediátrica por infecção do trato urinário grave por Escherichia coli. Isso é um dado muito importante, pois indica que ele tem um histórico recente de sepse e que pode estar em risco de um novo episódio ou de uma complicação.
- Durante a internação, ele usou sonda vesical de demora e cateter venoso central, que foram retirados no dia da alta. Esses dispositivos são fatores de risco para infecções nosocomiais, ou seja, adquiridas no ambiente hospitalar.
- Apesar de não haver sinais flogísticos no exame físico de hoje, a história de dispositivos invasivos aumenta a suspeita de infecção.
- Juntando todos esses dados, temos uma criança com febre, alteração do nível de consciência, taquicardia e pressão arterial limítrofe, com histórico recente de infecção grave e internação em UTI, além de fatores de risco para infecção nosocomial. Isso nos leva a uma forte suspeita de sepse ou choque séptico.
- Em um quadro de suspeita de sepse, especialmente com sinais de disfunção orgânica como a alteração do nível de consciência e a taquicardia, a conduta inicial deve ser rápida e agressiva, focando na estabilização hemodinâmica e no controle da infecção.
- A alternativa C, que sugere aguardar exames como lactato e coagulograma para definir a necessidade de antibiótico, está incorreta. Na sepse, o tempo é crucial, e o início do antibiótico não deve ser atrasado por exames, que podem ser coletados e processados enquanto o tratamento é iniciado.
- A alternativa D, que propõe aguardar coleta e resultados de sedimento urinário para definir a necessidade de antibiótico, também está incorreta. Embora o paciente tenha histórico de infecção urinária, a espera por esse resultado pode atrasar o tratamento de uma infecção grave, que pode ter outro foco ou ser sistêmica.
- A alternativa B, que indica iniciar fluidoterapia em velocidade de manutenção e cefalosporina de terceira geração, está incorreta. A fluidoterapia de manutenção pode ser insuficiente para um paciente com sinais de choque, que precisa de expansão volêmica. Além disso, a cobertura antibiótica deve considerar o risco de infecção nosocomial e a infecção prévia por Escherichia coli, que pode ter desenvolvido resistência.
- A alternativa A, que sugere iniciar expansão volêmica com cristaloide e antibiótico de espectro estendido para infecção nosocomial, é a conduta correta. A expansão volêmica é fundamental para reverter o choque, e o antibiótico de espectro estendido é apropriado para cobrir patógenos resistentes, considerando o histórico de internação em UTI, uso de dispositivos invasivos e infecção prévia por Escherichia coli.
- Em uma criança de sete anos, com febre, alteração do nível de consciência e taquicardia, especialmente com histórico recente de sepse e internação em UTI, pense sempre em choque séptico e inicie rapidamente a expansão volêmica e antibióticos de amplo espectro.
- Nos vemos na próxima questão.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
Fontes 1
- International guidelines for management of sepsis and septic shock in childrenSurviving Sepsis Campaign / SCCM, 2026 · conferida em 22/09/2026
Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Anotações do PDF utilizadas como ponto de partida, sem reprodução literal. Comentário não oficial da banca ou da SBP.