Menino, três anos de idade, com tumor cerebral, é admitido por vômitos. Exames laboratoriais mostraram: creatinina = 0,8 mg/dL, glicemia = 90 mg/dL, potássio = 4,0 mEq/L e sódio = 110 mEq/L. Após quatro horas de soroterapia intravenosa, apresenta diminuição da interação com sua família, com mutismo e tetraparesia, inicialmente flácida e, depois, espástica. Ao exame físico, o paciente apresenta-se letárgico, com oligúria, edema, mucosas e pele, e pele seca. Exames de controle mostram: creatinina = 0,7 mg/dL, glicemia = 85 mg/dL, potássio = 4,3 mEq/L e sódio = 124 mEq/L. Qual diagnóstico melhor justifica a evolução apresentada pelo paciente após a admissão?
Explicação
Uma pediatra explica a questão em voz alta e vai anotando, alternativa por alternativa.
Ler a transcrição
- Vamos analisar o caso clínico. Temos um menino de três anos de idade, e a idade é sempre um dado importante em pediatria para contextualizar as doenças.
- Ele tem um tumor cerebral, o que já nos alerta para possíveis alterações neurológicas ou endócrinas que afetam o balanço hidroeletrolítico.
- O paciente foi admitido por vômitos, um sintoma comum que pode levar a desidratação ou desequilíbrios eletrolíticos.
- Nos exames iniciais, o sódio estava em 110 miliequivalentes por litro. Isso é uma hiponatremia grave, que exige atenção imediata.
- Após quatro horas de soroterapia intravenosa, o paciente começou a apresentar novos sintomas neurológicos graves.
- Os sintomas incluíam diminuição da interação, mutismo e tetraparesia, que inicialmente era flácida e depois se tornou espástica. Essa progressão é um achado muito característico.
- Ao exame físico, ele estava letárgico, com oligúria e edema, mas também com mucosas e pele secas. Essa combinação de edema e pele seca pode ser um pouco confusa, mas o foco deve ser na evolução neurológica e nos eletrólitos.
- Os exames de controle, após a soroterapia, mostraram que o sódio subiu para 124 miliequivalentes por litro. Isso é um aumento significativo.
- O paciente tinha uma hiponatremia grave de 110 miliequivalentes por litro e, após a soroterapia, o sódio subiu para 124 miliequivalentes por litro. Isso significa que houve uma correção de 14 miliequivalentes por litro em apenas quatro horas.
- A correção de 14 miliequivalentes por litro em quatro horas é uma correção muito rápida. A recomendação é que o sódio não suba mais do que oito a dez miliequivalentes por litro em 24 horas em casos de hiponatremia crônica.
- Essa correção rápida da hiponatremia, especialmente em um paciente com tumor cerebral que pode ter uma hiponatremia crônica, é um fator de risco para uma complicação neurológica grave.
- Os sintomas neurológicos que o paciente desenvolveu — mutismo e tetraparesia, que evolui de flácida para espástica — são clássicos de uma síndrome específica causada pela correção rápida da hiponatremia.
- Vamos analisar as alternativas. A alternativa A sugere edema cerebral. O edema cerebral ocorre na hiponatremia aguda não tratada, ou quando o sódio cai rapidamente. No nosso caso, o sódio subiu de 110 para 124 miliequivalentes por litro, na direção oposta ao que causaria edema cerebral. Além disso, o quadro focal de tetraparesia e mutismo não é típico de edema difuso.
- A alternativa B fala em diabetes insípido. O diabetes insípido, embora possível em tumores cerebrais, causa poliúria com hipernatremia e urina diluída. Nosso paciente tem oligúria, edema e hiponatremia inicial, o oposto do esperado para diabetes insípido.
- A alternativa D propõe síndrome hemolítico-urêmica. Para essa síndrome, precisaríamos de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e lesão renal aguda, geralmente após diarreia. A creatinina do paciente estava normal e estável, o que afasta essa hipótese.
- A alternativa C, mielinólise pontina, é o diagnóstico correto. A hiponatremia grave crônica, corrigida rapidamente em 14 miliequivalentes por litro em apenas quatro horas, que é muito acima do limite recomendado, seguida de mutismo, letargia e tetraparesia flácida que evolui para espástica, é o quadro clássico da síndrome de desmielinização osmótica, também conhecida como mielinólise pontina.
- Em uma criança com hiponatremia grave que desenvolve sintomas neurológicos como mutismo e tetraparesia após uma correção rápida do sódio, pense sempre em mielinólise pontina, a síndrome de desmielinização osmótica.
- Nos vemos na próxima questão.
Pediatrando o tema
Sódio de 110 corrigido rápido demais — uma pediatra ensina o tema da questão na lousa, escrevendo enquanto fala.em validação
Baseado em: Hyponatraemia — clinical practice guideline (Royal Children's Hospital Melbourne, 2024) · Distúrbios do sódio — Departamento de Nefrologia e de Terapia Intensiva (Tratado de Pediatria) (SBP, 5ª ed.) · Hyponatremia in children: Evaluation and management (UpToDate (literatura internacional), 2025–2026). Conteúdo em validação — não é comentário oficial da SBP.
Dúvidas respondidas
Perguntas de quem estudou esta questão, respondidas com a fonte ao lado.
Fontes 1
- HyponatraemiaRoyal Children's Hospital, versão online · conferida em 22/09/2026
Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.
Comentário atualizado em