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Pediatrando

Paciente de 10 anos de idade, 40 kg, tem história de queda da escada há 5 dias, evoluindo com dor em joelho esquerdo e dificuldade para deambular. Há 1 dia, houve piora do estado geral e surgiram tosse e desconforto respiratório importante, além de rebaixamento do nível de consciência. Ao exame físico: Mau estado geral, frequência respiratória 50 ipm, retrações intercostais e subcostais, murmúrio vesicular reduzido bilateralmente, pressão arterial 70/20 mmHg, pulsos amplos, tempo de enchimento capilar menor que 1 segundo, extremidades quentes e avermelhadas. Presença de edema, calor local e hiperemia em joelho esquerdo. Os exames laboratoriais de sangue arterial mostram: Sódio 142 mEq/L, potássio 3,8 mEq/L, cloro 105 mEq/L. Gasometria: pH 7.30, PO2 60 mmHg, PCO2 37 mmHg. HCO3 18 mEq/L, SatO2 89% (em ar ambiente). Qual é o diagnóstico do distúrbio ácido básico?

O PDF traz 'intercostais' corrompido e um fragmento repetido e truncado da frequência respiratória; o mesmo caso aparece íntegro na questão 69. Número solto (2010) inserido no meio da lista de eletrólitos no PDF. Falta de espaço entre as frases no PDF.

Atenção

Pela fórmula de Winter (PCO2 esperada = 1,5 × 18 + 8 = 35 ± 2 mmHg), a PCO2 de 37 mmHg ainda cabe na faixa de compensação, o que torna A defensável; o gabarito C lê essa PCO2 como inadequadamente alta para uma criança com FR de 50 ipm e sinais de fadiga respiratória, e é a resposta esperada pela banca. Esta questão está disponível para estudo, sem entrar na taxa de acertos.

Ver o gabarito comentado

Resposta: C

  1. A) Acidose metabólica de ânion gap aumentado.

    Há acidose metabólica com ânion gap aumentado (19 mEq/L), mas a resposta ignora a ventilação: uma criança com FR de 50 ipm e acidose metabólica deveria ter PCO2 bem baixa, e 37 mmHg está no limite superior do esperado pela fórmula de Winter (33 a 37 mmHg). Pela regra estrita seria distúrbio simples; a banca considerou a compensação insuficiente.

  2. B) Acidose metabólica de ânion gap normal.

    Com Na 142, Cl 105 e HCO3 18 mEq/L, o ânion gap é 19 mEq/L, acima do normal (8 a 12): a acidose se deve a ânion não medido (lactato do choque séptico), não a perda de bicarbonato. Ânion gap normal seria esperado em diarreia ou acidose tubular renal.

  3. C) Acidose metabólica de ânion gap aumentado e acidose respiratória aguda.

    Ânion gap de 19 mEq/L indica acidose metabólica por lactato no choque séptico quente, a partir de infecção osteoarticular no joelho. A PCO2 de 37 mmHg não caiu como esperado (Winter: 35 ± 2) numa criança taquipneica, hipoxêmica e rebaixada: há retenção relativa de CO2 por fadiga e doença pulmonar, ou seja, acidose respiratória associada.

  4. D) Acidose metabólica de ânion gap normal e alcalose respiratória aguda.

    Para haver alcalose respiratória associada, a PCO2 teria de estar abaixo do esperado (menos de 33 mmHg), e 37 mmHg está acima. Além disso, o ânion gap de 19 mEq/L é aumentado, não normal.

Resumo para lembrar

Ânion gap = Na - (Cl + HCO3) = 142 - (105 + 18) = 19 mEq/L, aumentado (normal 8 a 12): acidose metabólica por lactato na sepse. A PCO2 esperada pela fórmula de Winter é 1,5 × 18 + 8 = 35 ± 2 mmHg; com FR de 50 ipm, PCO2 de 37 mmHg está no limite e indica compensação insuficiente, lida pela banca como acidose respiratória associada por fadiga.

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Fontes 1

Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.

Comentário atualizado em

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