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Pediatrando

Pré-escolar de 4 anos é trazida a emergência do Hospital da Criança pela mãe com a história de febre há 24 horas, 3 picos de até 38,5 °C, além de "alergia" pelo corpo todo. Mãe observou que os lábios e língua estavam bastante vermelhos e criança ficou inapetente. Foi vista na UBS antes e recebeu tratamento para escarlatina. Está sem diurese há 18 horas. Encaminhado a sala vermelha com agitação e sonolência intercaladas. Ao exame físico: Sinais vitais: FC:170 bpm, FR:65 ipm, PA:72x30 mmHg SatO2: não aferível. Apresenta hiperemia importante da orofaringe, exantema maculopapular difuso. Considerando uma etiologia estreptocócica provável para o quadro descrito, qual a principal hipótese diagnóstica e qual tratamento pode ter utilidade clínica adjuvante complementando suporte cardiocirculatório e antibioticoterapia específica?

Erro de digitação da prova: a pré-escolar tem 4 anos e o quadro é agudo, com 3 picos febris.

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Resposta: A

  1. A) Choque tóxico, imunoglobulinas.

    Febre, exantema difuso, lábios e língua vermelhos, hipotensão (PA 72x30), anúria e alteração de consciência numa criança com provável estreptococo configuram choque tóxico. A imunoglobulina IV (em geral 1 a 2 g/kg) neutraliza superantígenos e pode ser associada a penicilina e clindamicina nos casos graves, embora a evidência seja observacional.

  2. B) Choque cardiogênico, imunoglobulinas.

    O choque cardiogênico decorre de falha de bomba (miocardite, cardiopatia, arritmia), com hepatomegalia, estertores e ritmo de galope; aqui o gatilho é infeccioso e mediado por toxina, com exantema e mucosas vermelhas. Imunoglobulina não é tratamento do choque cardiogênico em geral.

  3. C) Choque séptico, hidrocortisona.

    O choque tóxico é séptico em sentido amplo, mas a pergunta pede o diagnóstico específico, que muda a conduta (clindamicina antitoxina e imunoglobulina). A hidrocortisona fica para o choque refratário a catecolaminas ou para a suspeita de insuficiência adrenal e não age sobre a toxina.

  4. D) Choque tóxico, hidrocortisona.

    O diagnóstico está certo, mas o adjuvante não: corticoide não neutraliza superantígenos e só se indica no choque refratário a catecolaminas ou com risco de insuficiência adrenal. O adjuvante com racional específico é a imunoglobulina IV, ao lado da clindamicina.

Resumo para lembrar

A síndrome do choque tóxico estreptocócico é mediada por superantígenos: febre, exantema eritematoso difuso, hipotensão e falência de dois ou mais órgãos (rim, coagulação, fígado, pulmão, pele). Além de volume e vasoativos, trata-se com betalactâmico mais clindamicina, que inibe a síntese de toxina, e considera-se imunoglobulina IV nos casos graves.

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Fontes 1

Comentários atualizados em . Redação própria baseada no caso e nas referências indicadas. Comentário não oficial da banca ou da SBP.

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